В настоящее время доктора-онкологи в своей практике успешно используют передовую органосберегающую методику, получившую название «фотодинамическая терапия» (сокр.: ФДТ) при первичных меланомах; при рецидивах меланомы после ранее проведенного лечения другими методами; при множественных внутрикожных метастазах меланомы.
Фотодинамическая терапи ФТД основана на уникальнейшей способности некоторых веществ (так наз. фотосенсибилизаторов) селективно уничтожать опухолево-перерожденные клетки под действием света.
Содержащее фотосенсибилизатор, лекарственное средство вводится больному внутривенно. В течение определенного промежутка времени препарат накапливается в тканях опухоли, т.е. происходит, по сути, процесс фотосенсибилизации, который несравненно более выражен в злокачественных клетках, чем в здоровых.
При рассмотрении в этот момент в ультрафиолете пораженного онкопроцессом участка кожных покровов либо слизистой оболочки, выстилающей полый орган, абсолютно по всей площади разрастания меланомы заметно слабое розовое свечение, или флюоресценция.
Благодаря флюоресцентной маркировке удается точно обозначить внешние границы опухолевого образования на плоскости и подготовится непосредственно к этапу лечения, в ходе которого патологический очаг подвергают воздействию красного лазера с длиной волны, четко соответствующей максимуму поглощения препарата-фотосенсибилизатора.
Плотность лазерного излучения специалисты подбирают таким образом, чтобы живые ткани организма не нагревались выше 38˚С (100 мвт/см2). Длительность облучения определяется площадью очага: если опухоль размером с десятикопеечную монету, фотоэкспозиция длится около 10-15 минут, если с ладонь – обычно несколько часов.
В это время фотоны света передают энергию молекулам поглощенного опухолью фотосенсибилизатора, а они, в свою очередь, выступая в роли своеобразных посредников, передают свои свободные электроны кислороду, в результате чего последний начинает вступать в определенные химические реакции с прочими веществами внутри клеток, в межклеточном веществе, а также в плазме крови.
Целый каскад последовательных химических реакций оказывает крайне губительное влияние на опухоль, а здоровые ткани, что очень важно, при этом не страдают, что является неоспоримым преимуществом ФДТ.
В дальнейшем погибшие при ФДТопухолевые клетки активно поглощаются лимфоцитами и макрофагами, т.е. клетками иммунной системы, для которой это служит мощнейшим стимулом. Ученые отметили, что ФДТ способна влиять на отдаленные вторичные опухолевые очаги, которые не подвергаются прямому фотодинамическому воздействию.
У ченые установили, что особенно хорошо выражена фотоиндукция иммунитета при ФДТ первичной меланомы: при использовании данного метода лечения у этой категории больных не наблюдаются рецидивы меланомы на месте, где возникла первоначальная опухоль, тогда как после оперативного удаления новообразования, не смотря порой даже на внушительные объемы резецируемых тканей у каждого десятого пациента онкопроцесс развивается вновь в зоне постоперационного рубца.
В ряде ситуаций, когда хирургическая операция и радиотерапия могут привести к инвалидности и/или сильно обезобразить человека, ФДТ становится единственно возможным методом лечения меланомы кожи (например, при меланоме кожи в районе века, медиального угла глаза, носогубных складок и т.д.).
Радиотерапия при лечении меланомы
Меланома является злокачественным новообразованием, которое развивается из меланоцитов. Опухоль склонна к быстрому росту, метастазированию и рецидивам. Распространение метастазов происходит по лимфатическим сосудам и с током крови. Они проникают во внутренние органы, такие как печень, головной мозг, легкие, сердце, кости, а также в регионарные лимфатические узлы.
Хирургическое лечение меланомы заключается в иссечении пораженных клеток кожи. Довольно часто возникает необходимость в химиотерапии и лучевой терапии. Радиотерапия при меланоме является методом лечения злокачественной опухоли при помощи ионизирующего излучения. Для уничтожения злокачественных клеток применяются лучи высокой энергии.
Главная задача радиотерапии – это разрушение патологических тканей, без повреждения при этом здоровых клеток. Радиотерапия при меланоме часто используется для облегчения болей, возникающих при метастазах в кости или мозг. У пациентов с диагнозом «меланома» лучевая терапия зачастую является единственным методом лечения. Это связано с тем, что локализация новообразования может быть в недоступных для хирургического иссечения местах – в углу глаза, на веках, на носу.
Лучевое лечение первичного очага меланомы обычно не производится. В ряде случаев при раке кожи лучевая терапия используется после хирургического вмешательства по иссечению лимфатических узлов, особенно при массивном их поражении. В этом случае снижается риск рецидива меланомы в кожу и лимфатические узлы после операции. Также этот метод лечения применяется после лечения отдаленных метастазов новообразования.
Иммунотерапия при лечении меланомы
Действие иммунотерапии заключается в стимуляции иммунной системы пациента. Это позволяет иммунной системе распознать и уничтожить клетки новообразования. В частности, для лечения применяется препарат Ипилимумаб. Это лекарство создано на основе моноклональных антител. Препарат является синтетическим аналогом белков иммунной системы. У препарата есть влияние на белок, который в норме контролирует функцию клеток иммунной системы. При приеме лекарства интенсивность иммунного ответа против клеток меланомы увеличивается.
Лекарство вводится внутривенно каждые 3 недели в течение 4 дней. Действие лекарства увеличивает продолжительность жизни больных с меланомой на несколько месяцев. Это касается распространенной меланомы, которая не может быть хирургически удалена или распространилась на отдаленные внутренние органы. С помощью препарата происходит активизация иммунной системы организма, что позволяет ей бороться с клетками опухоли. Тем не менее, у данного метода лечения существуют серьезные побочные эффекты.
Иммунная система может начать атаковать здоровые ткани. В этом случае, существует серьезная вероятность летального исхода. Побочные эффекты со стороны иммунной системы могут возникать во время проведения лечения. Однако их возникновение возможно и через несколько месяцев после начала терапии. Сообщите лечащему врачу в случае, если побочные эффекты возникнут. Белковые соединения (цитокины) активируют работу иммунной системы. При лечении меланомы используются аналоги естественных цитокинов. Производится внутривенное введение этих препаратов в начале лечения. В дальнейшем вводить лекарства подкожно могут ухаживающие за больным родственники или сам пациент.
Химиотерапия при лечении меланомы
Химиотерапевтические препараты используются для того, чтобы уничтожить злокачественные клетки при раке. Препараты вместе с током крови разносятся по всему организму, атакуя клетки новообразования. Этот вид лечения называется системным, действие лекарств достигает всех органов и систем органов. Химиотерапия чаще всего используется при лечении распространенной меланомы. Химиотерапия при меланоме не так эффективна, как при других злокачественных опухолях.
Лечение помогает смягчить симптомы и увеличить продолжительность жизни. Цикл химиотерапии занимает несколько недель. После периода лечения следует период отдыха. В это время организм восстанавливается. Химиотерапевтическими препаратами, используемыми при лечении меланомы являются дакарбазин, паклитаксел, карбоплатин, винбластин, темозоломид, винбластин, кармустин, цисплатин. У комбинированной химиотерапии больше побочных эффектов. У химиотерапии есть побочные эффекты.
Действие химиотерапевтических препаратов основано на уничтожении клеток, которые быстро делятся. Поэтому эти препараты способны уничтожать клетки опухоли. Но в организме есть клетки, которые быстро делятся. Поэтому во время химиотерапии возникают побочные эффекты. К таким клеткам относятся клетки оболочек кишечника и ротовой полости, клетки костного мозга, клетки волосяных фолликулов. Во время проведения химиотерапии эти клетки поражаются и проявляются такие побочные эффекты, как облысение, тошнота и рвота, диарея, язвы на слизистых оболочках ротовой полости, потеря аппетита, кровотечения, легкое образование синяков, слабость, повышенная восприимчивость к инфекциям. После окончания лечения побочные эффекты обычно быстро исчезают. Иногда требуется уменьшить дозу химиопрепарата или приостановить или даже полностью прекратить лечение.
Таргетная терапия меланомы
Одним из последних достижений в области борьбы с меланомой стала таргетная терапия. Это принципиально новый подход к лечению опухолей, который успешно применяется онкологами при меланоме, в т.ч. и при запущенных ее стадиях. Неотъемлемым условием назначения таких уникальных препаратов таргетной терапии, как дабрафениб (Dabrafenib), вемурафениб (Vemurafenib), траметиниб (Trametinib) и др. является положительный результат процедуры генетического тестирования меланомной опухоли на предмет наличия мутаций V600E либо V600K в гене BRAF, которые, согласно официальной статистике, обнаруживаются у 40-70% больных с данным диагнозом.
Эти таргетные препараты, именуемые ингибиторами BRAF, обеспечивают целевое, избирательное уничтожение аномально активных протеинов клеток, не причиняя вреда здоровым клеточным структурам. Благодаря этому уменьшаются размеры новообразования, облегчаются симптомы заболевания, продлевается и улучшается качество жизни пациентов.
Таргетные препараты в зависимости от нюансов конкретной клинической ситуации назначаются докторами в виде монотерапии либо комплексно. Так, к примеру, благодаря комбинации траметиниба и дабрафениба удается заметно уменьшить сроки уничтожения меланомы и сократить некоторые побочные эффекты, негативно отражающиеся на кожных покровах.
Помимо таргетных препаратов, оказывающих влияние на протоонкоген BRAF, существуют медикаменты, целенаправленно воздействующие на мутацию гена C-KIT. Этот протоонкоген выявляется примерно в 1/3 всех случаев заболевания меланомой с локализацией первичной опухоли на коже ладоней и ступней (акральная меланома), а также слизистых оболочек.
Если говорить о меланомах слизистой, KIT-мутации преимущественно встречаются при аноректальных меланомах и меланомах внешних половых органов (вкл. вагинальную локализацию). Кроме того, относительно часто протоонкоген C-KIT выделяют при меланомных опухолях придаточных пазух носа (параназальных синусов) и носоглотки. Кстати, обычно мутация KIT не конфликтует и не пересекается с прочими онкогенными мутациями, сопряженными с развитием меланомы (NRAS-мутацией, BRAF-мутацией и т.д.).
Для воздействия на эту мутацию доктора-онкологи используют таргетные препараты нилотиниб (Nilotinibum) и иматиниб (Imatinibum). Первым препаратом таргетной терапии меланомы с мутацией NRAS является ингибитор MEK162, благодаря приему которого практически у 70% больных данной категории удается получить реакцию на лечение и добиться стабилизации заболевания.
Сейчас благодаря разработке инновационных таргетных препаратов имеется возможность терапии меланомных опухолей, лекарственное лечение которых до недавнего времени было малоэффективно.
Ппрепараты таргетной терапии меланомы не являются иммунотерапевтическими средствами как таковыми: иммунотерапия предполагает введение различных вакцин, которые способствуют усилению противоопухолевого иммунитета, а таргетная терапия основана на использовании антител к определенной мишени – к мутировавшему гену или его белковому компоненту (протеину), вызывающему рост опухоли.
Хирургическое лечение меланомы
Хирургия является основным способом лечения ранних стадий меланомы. На сегодняшний день существует несколько разных методов оперативного удаления меланомы:
1. Простая резекция меланомы - в обычное иссечение новообразования в ходе минимального вмешательства. Во время операции меланома под местной анестезией удаляется вместе с небольшим объемом здоровых тканей, расположенных по ее периметру. Отличие простой резекции от эксцизионной биопсии заключается в том, что хирург делает большее отступление от внешних краев меланомы, т.к. диагноз, по сути, уже известен. В конце хирургического вмешательства на рану накладывается аккуратный шов, на месте которого впоследствии остается небольшой постоперационный рубец.
2. Широкое иссечение меланомы – методика, к которой доктора прибегают тогда, когда после установления диагноза меланомы посредством биопсии поднимается вопрос о необходимости выполнения повторной операции. При этом удаляется еще большее количество тканей, образцы которых скрупулезно изучаются под микроскопом на предмет наличия в них злокачественно-перерожденных клеток, чтобы удостовериться, что в коже их не осталось.
3. Микрографическая операция по Mohs - может выполняться при локализации меланомной опухоли на лице. Благодаря последовательному иссечению тканей тонкими горизонтальными слоями с интраоперационным их изучением под микроскопом эта уникальная техника оперирования позволяет сделать резекцию более экономной и сохранить максимум здоровых, интактных тканей по периметру опухоли;
4. Ампутация – проводится, если новообразование возникло на конечности, и может заключаться в ее полной либо в частичной (например, удаление пальца) резекции. Сейчас к подобной тактике обращаются редко, т.к. многочисленные исследования доказывают, что обширное иссечение меланомных опухолей на руке/ноге не менее эффективно, чем ампутация конечности.
5. Лимфодиссекция,биопсия сторожевого (сигнального) лимфоузла (операция Santinel) - удаление регионарных лимфоузлов, располагающихся вблизи первичного очага меланомы, с последующим изучением их под микроскопом. Обычно лимфодиссекция осуществляется, если ближайшие к меланомной опухоли лимфоузлы оказываются неестественно увеличенными, и посредством аспирационной тонкоигольной биопсии обнаружены злокачественно-перерожденные клетки в одном либо в нескольких из них.
Если же лимфоузлы не увеличены, а толщина меланомы превышает один миллиметр, может быть произведена биопсия сторожевого (сигнального) лимфоузла (операция Santinel). Если в этом узле не содержатся опухолевые клетки, маловероятно, что онкопроцесс распространился по лимфатической системе и, соответственно, необходимости в лимфодиссекции нет. Если же он поражен, требуется удаление основных лимфоузлов в этой области.
При метастазирующей, запущенной меланоме хирургическое лечение, как правило, уже не способно обеспечить выздоровление. Даже если в процессе обследования посредством проведения томографической диагностики выявлены всего один-два метастаза, не исключено, что в организме могут присутствовать и другие вторичные очаги, слишком маленькие, чтобы быть обнаруженными при томографии. В подобных ситуациях хирургическое лечение также иногда проводится, но оно носит не радикальный характер, а обычно направлено на то, чтобы взять онкозаболевание под контроль и уменьшить имеющиеся симптомы. Это помогает продлить жизнь пациента и заметно улучшить ее качество.
Профилактика меланомы
Некоторые профилактические мероприятия помогают снизить риск возникновения меланомы. Однако предотвратить ее можно не всегда. Лучший способ избежать меланомы – это защищать кожу от воздействия ультрафиолетовых лучей. Существует 4 основных способа сделать это:
Носить головной убор
Защищать глаза и чувствительную кожу вокруг них при помощи солнцезащитных очков
Пользоваться солнцезащитным кремом
Носить закрытую одежду
Самым лучшим вариантом головного убора является шляпа с полями около 5-8 сантиметров. С помощью нее можно защитить участки кожи на носу, лбу, ушах, веках и волосистую часть головы. Обычные бейсболки и кепки недостаточно защищают уши и шею. Это участки, где часто развивается меланома.
Соломенные шляпы защищают хуже, чем головные уборы из плотной ткани. Большие солнечные очки обеспечивают защиту глаз от солнца и чувствительной кожи вокруг них. Лучшим вариантом одежды являются рубашки с длинными рукавами, юбки или длинные брюки. Темная и плотная ткань лучше защищают кожу от солнечных лучей. Летом, в период наиболее сильной солнечной активности, с 10.00 до 16.00 необходимо использовать специальные солнцезащитные средства и бальзамы для губ.
Длительное пребывание на солнце увеличивает риск меланомы. Действие солнцезащитных средств снижает этот риск. Ограничивайте время пребывания на солнце, старайтесь находиться в тени. Не злоупотребляйте нахождением в солярии. Ультрафиолетовое излучение в соляриях далеко не безопасно и может привести к раку кожи. Следите за тем, чтобы дети не проводили много времени на солнце и не обгорали. Детям младше полугода не стоит находиться на открытом солнце, так как их кожа очень чувствительна.
заявка на лечение 
.gif){kind=small}