Операции на молочной железе при доброкачественной опухоли
Удаление опухоли выполняется в связи с фиброаденомой. Кожа надрезается над опухолью или по краю около соскового кружка (ареола), или же по субмаммарной складке, размещенной под молочной железой. Второй и третий варианты более эстетичны. Уже через один год рубец после разреза не находится.
При удалении доброкачественной опухоли, не повреждая протоки молочной железы, и не возникают проблемы при последующем кормлении грудью. А также не деформируются железы, отсутствует дефицит объёма железы. На месте проведения операции, после устранения опухоли, создается шов, при котором каждый стежок накладывается, не выходя на поверхность кожи, параллельно ей и на одинаковой глубине.
Секторальная резекция молочной железы
Секторальная резекция обычно выполняется при узловой мастопатии (доброкачественное дисгормональное изменение молочных желез, характеризующееся образованием узлов и кист в тканях). Разрез кожи выполняется чуть выше уплотнения или по крайней части ареолы, или по субмаммарной складке. Уплотнение удаляется, проявленный тканевой дефект железы ушивается, при накладывании внутрикожного шва.
При оперативном лечении секторальной резекции применяется особая техника при внутрипротоковой папилломе (опухоль до нескольких сантиметров, расположенная в просвете молочного протока железы и проявляется выделениями из сосков). В проток вводится рентгеноконтрастное вещество посредством пластикового катетера. Кожа надрезается по краю ареолы, здесь за соском и расположен прокрашенный проток, его пересекают, выделяя к периферии от соска с тем, чтобы удалить папиллому. Тканевая часть кожи железы и сама кожа, ушиваются швом, где каждый стежок накладывается, не выходя на поверхность кожи, параллельно ей и на одинаковой глубине.
Центральная резекция молочной железы
Применяется при затруднении локализации внутрипротоковой папилломе, а также при множественных внутрипротоковых папилломах, размещенных в центральных областях протоков. Операция рекомендована тогда, когда в перспективе отсутствует факт кормления грудью. После выполненного кожного разреза по краю ареолы, за соском пресекают все протоки. Тканевую часть железы с ее центральными областями протоков отделяют на длину до 3 см и удаляют. Тканевый дефект железы ушивается, выполняется тот же внутрикожный шов.
Резекция сосков
Применяется при аденоме соска — очень редкая доброкачественная эпителиальная опухоль, а также как диагностическая ступень для морфологической диагностики болезни (рака) Педжета. Выполняется клиновидное резецирование сосков, накладываются тонкие узловые швы. Какая-то часть протоков при этом пресекается, что может вызвать осложнения при последующей лактации.
Мастэктомия - удаление молочной железы при раке молочной железы
Мастэктомия — как вариант, удаление молочных желез без нарушения лимфатических узлов, которая проводится в случае неинвазивных форм ракового заболевания (дольковый рак "in situ" - вовлечение в процесс внутридольковые млечные ходы (альвеолярные пузырьки), просветы которых расширены и облитерированы за счёт рыхло расположенных клеток, без признаков инвазии; протоковый рак "in situ" - предраковое поражение молочной железы с вероятным риском преобразования в инвазивный рак, при развитии синдрома наследственного рака молочных желез как предупредительная операция.
Если после операции не планируется воссоздание молочной железы, на месте разреза останется только лишь тонкий рубец в виде линии. В случаях, если операция запланирована с одновременной реконструкцией молочных желез, тогда мастэктомия выполняется по методике кожесохраняющей мастэктомии. При этом удаляется комплекс сосок-ареола, а остальная кожа желез остается без изменений. В случае выполнения подкожной мастэктомии - в сохранности вся кожа железы целиком. Результатом выполнения таких операций есть «кожаный мешочек», который заполняет пластический хирург, который придает молочной железе изящный вид и, практически, сопровождается очень хорошим результатом.
Радикальные мастэктомии по Halsted при раке молочной железы
Радикальные мастэктомии по Halsted - это операция, заключающаяся в удалении молочных желез с гиподермой, богатой жировой тканью от 1 по 3 уровней и грудными мышцами, была введена в практику Уильям Стюарт Холстед с 1882 года в клинике Джона Хопкинса, Балтимор, штат Мэрилэнд, США.
После проведения операций над 13-ю больными в 1891 г появилось первое описание самой операции. Оно было опубликовано в статье посвященной заживлению ран. Удаление жировой клетчатки было вызвано нахождением лимфоузлов. Лимфатические узлы часто поражались метастазами рака и являли собою плотные узлы разных размеров. Анатомический амитоз, деление рыхлой волокнистой соединительной ткани, размещенной между внутренними органами, между кожей и поверхностной фасцией (клетчаткой) выполняется на малой грудной мышце: клетчатка наружу от области малой грудной мышцы - клетчатка 1 уровня, спереди и сзади — 2 уровня, изнутри — 3 уровня.
Устранение мышц пояснялось той необходимостью, что в запущенной форме болезни, а их большинство, были подвержены поражению опухолевым процессом лимфатические сосуды, проникающие насквозь мышц и фасций, укрывающие мышцы. Недостатком данной операции является деформация грудной стенки.
В современное время выбором радикальной мастэктомии по У. С. Холстед есть прорастание первичной опухоли на большой грудной мышце и поражению лимфатических узлов Роттера, а также при выполнении операций, выполняемых в плановом порядке с целью удаления основного массива опухоли.
Модифицированная радикальная мастэктомия по Patey & Dyson при раке молочной железы
В 1948 году D. H. Patey и W. H. Dyson модифицировали методику радикальной мастэктомии, которая отличается от выполняемой операции У. С. Холстед в том, что остается сохраненной большая грудная мышца. В череду удаляемых тканей были вовлечены молочная железа, лимфоузлы 1 - 3 уровней и непосредственно малая грудная мышца. В статистическом выражении операция не менее эффективна операции Холстеда.
Ее преимущество в том, что меньше травмируется и меньше деформируется грудная стенка. Хотя сложности и остаются в вопросе большой грудной мышцы, так как после ликвидации малой грудной мышцы непременно пресекается 1–2 мелкие нервные веточки. Это ветви латерального и медиального пекторальных нервов, которые иннервируют внешнюю область в большой грудной мышце. В последствие это приводит к атрофии внешней области большой грудной мышцы.
Модифицированная радикальная мастэктомия по Madden при раке молочной железы
В этом случае ликвидируется молочная железа целиком, но подмышечные лимфатические узлы остаются. А также остаются грудные мышцы, которые находятся под молочной железой – удаляются лишь клетчатки 1 уровня и 2 уровня.
Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц при раке молочной железы
Своеобразная разновидность модифицированной радикальной мастэктомии, которая была разработана в Федеральном Государственном бюджетном учреждении РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Суть ее в удалении молочной железы, удалении клетчатки от 1 уровня по 3 уровень, но при этом сохраняется малая грудная мышца как и в операции по методике Patey & Dyson. Выигрышным фактором является удаление самой клетчатки с сохранением мышц и их иннервации.
Паллиативная мастэктомия при раке молочной железы
Все вышеизложенные разновидности операций выполняются при раке молочной железы и потому в названии присутствует слово «радикальная». Таким образом, подразумевалось, что заболевание удаляется абсолютно и возврата быть не должно. В иных случаях, при появлении метастаз или на стадии повышенного местного развития заболевания, когда развитие метастаз не вызывает сомнения, сама операция уже не может претендовать на явление радикальной.
Тогда она выполняется с паллиативной целью, с целью устранения осложнений, связанных с присутствием опухоли — это распад опухоли, появление кровотечения, или же с целью снижения уровня ткани, подвергнувшейся влиянию опухоли и в создании базы по более эффективному лекарственному лечению.
Оценочный риск онкологической операции, с учетом первичной реконструкции молочных желез
Часто возникает вопрос, а безопасно ли это, и не будет ли операцией спровоцировано новое развитие метастаз? В качестве ответа на вопросы были проанализированы сведения о более чем 500 больных рака молочных желез от 1 по 3 уровни, проходивших фазу лечения в Федеральном Государственном бюджетном учреждении РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН с 1992 года по 2002 год.
Первая группа состояла из 124 больных, возрастом от 24 года до 67 лет. Все женщины прошли операции в разрезе радикальной мастэктомии, при этом были сохранены грудные мышцы – была проведена первичная реконструкция молочных желез: кожно-жировым лоскутом на широкой мышце спины, используя эндопротез или с поперечным ректоабдоминальным лоскутом на мышечной ножке.
Контрольная группа включала 379 больных, возрастом от 26 года по 79 лет. Из них 145 больным были применены операции сохраняющие органы, а 234 больным - радикальная мастэктомия при сохранении грудных мышц.
Данные группы были сравнимы по основным факторам, которые оказывают влияние на статистический прогноз, а именно, стадия заболевания, возраст пациента, вид проводимого лечения. Лекарственное лечение и лечение облучением проводились на основании общих принципов. Период наблюдения от 20,4 месяца до 140,5 месяцев.
В тоже время, частота местных повторов:
в случае операций с сохранением органов - 4,1 %;
с модифицированной радикальной мастэктомией - 1,7 %;
с модифицированной радикальной мастэктомией с первичной реконструкцией - 1,6 %.
За весь период наблюдений повтор болезни, не только местного характера, но и во всех органах и тканях, присутствовал в 23 больных в группе с реконструкцией молочных желез, что соответствует 18,6 % и в 69 больных контрольной группы, что соответствует 18,2 %. Графически кривые безрецидивной и общей выживаемости, в группах подвергнувшихся сравнению статистически никак не различаются.
При проведенном многофакторном анализе сам факт проведенной первичной реконструкции молочных желез никак не влиял на показатель статистики на процесс развития повтора болезни. Проведенный анализ факторов, влияющих на повтор болезни, показал преобладающее влияние общеизвестных факторов, таких как критерий «T», критерий «N», возраст больных, проведенная химиотерапия.
Следовательно, первичная реконструкция молочной железы может быть безопасной для больных раком молочных желез. Но чем больше количество операций проводится у больной, тем выше вероятность осложнений при их заживлении, особенно у пациенток имеющих дополнительное заболевание сахарным диабетом, ожирением и продолжительным курением. В таких пациенток продолжительное заживление ран может отодвинуть выполнение терапии, основанной на биологическом воздействии ионизирующего излучения и/или посредством ядов или токсинов, пагубно воздействующих на инфекционный агент. Для таких больных правильным будет отказаться от первичной реконструкции.
Операции сохраняющие органы при раковом заболевании молочных желез
История проведения таких операций довольно краткая. Подобные операции возможны при сочетании трёх основополагающих факторов:
1) выявление заболевания на наиболее раннем этапе;
2) осознание того, что увеличение количества операции на ранних этапах развития рака не является фактором улучшающего выживаемость пациенток;
3) метод применения терапии, выполняемой посредством ядов или токсинов, пагубно воздействующих на инфекционный агент на сохранённой молочной железе как средство понижения уровня вероятности местного повтора.
Джордж Вашингтон "Барни" Crile-младший представил результаты 10-летнего рандомизированного контролируемого исследования. В сравнение брались органосохраняющие операции с частичной мастэктомией и с тотальной мастэктомией. В каждой из групп было по 42 пациентки с первично проведенной операцией по раку. За исследуемый период смертность не превысила 34 % и 38 % соответственно по группам.
Лампэктомия - органосохраняющая операция на молочной железе
Поверхностное хирургическое вмешательство по величине устраняемой ткани молочных желез было разработано в ходе проведенных исследований по Национальному проекту дополнения к операциям на молочных железах и кишечнике в США. Исследование охватывало больных с опухолью не более 4 см с самыми разнообразными видами лечения: это лампэктомия - 1-я группа, лампэктомия с терапией, выполняемой посредством ядов или токсинов, пагубно воздействующих на инфекционный агент - 2 группа, модифицированная радикальная мастэктомия - 3-я группа.
При проведении 12-летних наблюдений местный рецидив в молочных железах наблюдался у пациенток 1 группы - 35 %, у пациенток 2 группы - 10 %. Различия между общей выживаемостью и выживаемостью без периферийных метастазов в группах сравнения отсутствовали. Общее заключение о равной степени эффективности операций по сохранению органов и радикальной мастэктомии получил подтверждение и после 20-летнего наблюдения. Частота местного повтора после лампэктомии не превысила 39 %, после лампэктомии с проведенной терапией по облучению - 14,3%.
По методике проведения органосохраняющих операций 1 уровня (квадрантэктомия, радикальная резекция, парциальная мастэктомия, ) в первородном статусе (это расширенные клиновидные резекции без выполнения дополнительного восстановления формы желез) ушли в далекое прошлое.
Сегодня выполняются операции сохраняющие органы - лампэктомия и онкопластическая резекция. Детальный анализ мирового опыта по поводу онкологического риска органосохраняющих операций приведен ниже. Ныне встал вопрос о необходимости модификации проведения лампэктомии. Вопрос применим к двум моментам: опухоль удаляется с обязательным забором здоровых тканей вокруг неё, с обязательным ушиванием ткани железы.
Для малых опухолей, размером до 2 см, лампэктомия есть лучший из вариантов: менее травматичной и более элегантной. При опухолях больших размеров и/или при её центральной локализации в сохранении форм желез возникает надобность в дополнительных действиях в перемещении участков тканей и/или воздействия на контралатеральных железах по сохранению симметрии. Иными словами, в необходимости проведения онкологических пластических резекций.
Пластическая резекция при раке молочной железы
Онкологические пластические резекции молочной железы - выражение общепринятое в мировой научной литературе, подразумевает то, что при выполнении резекции молочной железы при раковом заболевании используются методы пластической хирургии по восстановлению формы молочных желез, а также возможность совмещения с оперативным единовременным вмешательством на противоположной молочной железе по восстановлению симметрии.
Одной из ряда первых операций, которая относится к онкопластическим резекциям (само выражение «онкопластическая резекция» появился значительно позже), была операция по реконструкции молочных желез по методу A.Grisotti - благополучный метод по восстановлению форм желез при удалении её центрального отдела.
В данном случае выполнялся разрез на коже, который после продлялся латерально по субмаммарной складке, размещенной под молочной железой. Пониже раневого дефекта сохранялся островок кожи, соответствующий по размеру ареоле, на котором часть кожи деэпидермизировалась. В проекции вертикальной участка кожного разреза ткань молочной железы рассекалась по всей толщине до субмаммарного пространства, мобилизуя весь нижний и наружный квадрант железы.
Мобилизованная ткань ротировалась, часть, которая располагается под созданным островком кожи перемещалась в центральный отдел, где и ушивалась. В дальнейшем пластика выполняет татуаж на вновь созданной ареоле и на соске. В РФ эра проведения онкопластических резекций отмечена с начала 90-х гг XX века, когда была выполнена операция применившая по технике редукционной пластики перевернутой «Т». Такая операция проводилась при нижней локализации опухоли с обязательной редукционная пластикой противоположной молочной железы.
В нынешнее время вариантов проведения онкопластических резекций достаточно много, применяется индивидуальный подход к каждой пациентки. Методика и течение операции регламентируется онкологической ситуацией, формой молочной железы, индивидуальными особенностями состояния тканей, а также применяемыми «фишками» практикующего хирурга.
Операции по сохранению органов не являются непременно адекватным видом лечения. Требуется скрупулезное обследование пациенток. Лучше выбором будет выполнить мастэктомию, чем невостребованную онкологическими критериями операции по сохранению органов. Главный критерий адекватности органосохраняющей операции есть «чистота» контуров резекции. Операции по сохранению органов есть радикальный вариант местного лечения только в содружестве с лучевой терапией.